醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第三版）

為進一步做好醫療機構內新型冠狀病毒感染（以下簡稱新冠病毒感染）的預防與控制工作，最大限度降低感染發生，在《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）》基礎上，修訂形成《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第三版）》。本技術指南適用于各級各類醫療機構，集中隔離醫學觀察場所可參考執行。

一、總體要求

醫療機構承擔著發熱患者診斷治療、新冠病毒感染者（包括新冠肺炎確診患者、疑似患者及無癥狀感染者，下同）救治、核酸檢測以及日常診療等多重任務，在為新冠病毒感染疫情防控提供關鍵技術支撐的同時，也面臨較高的交叉感染和疫情傳播風險。各地要高度重視醫療機構內新冠病毒感染的預防與控制工作，按照本技術指南要求，加強政策資金支持保障，組織有關部門做好協同配合，協調專業機構提供技術支持。各級各類醫療機構要強化感控底線思維，堅守感控底線要求，按照要求配備培訓專業性強的感控人員隊伍，組織全體工作人員積極參與、主動落實各項感控措施。

二、防控策略

（一）內外同防。實施以“早發現、早報告、早隔離、早治療”為基礎的感染防控措施，把好醫療機構的人員、車輛和物資“入口關”，對進入醫療機構人員要檢測體溫，出示健康（行程）碼，檢查口罩佩戴情況。做好住院患者和陪護人員的健康監測，出現新冠病毒感染疑似癥狀要及時發現并處置。

（二）醫患同防。醫療機構全體工作人員、患者及其陪同人員均應當做好個人防護，在嚴格落實標準預防措施的基礎上，根據疾病傳播途徑做好額外預防措施，避免發生交叉感染。

（三）人物同防。要做好醫患雙方人員防護和感染風險預警，對醫療機構內的環境、物品、外來物資等，也要加強風險防控。落實好環境和物體表面的清潔消毒措施，加強重點部門環境及重點人群接觸后環境的清潔消毒。加強對外來人員和物品的管理，需要時開展環境檢測。

（四）“三防”融合。“三防”，即規范工作人員行為、強化行為管控的“人防”；提升感控技能、優化診療流程的“技防”；科學使用消毒滅菌劑、相關設施設備的“器防”。將“三防”理念融入到診療活動中，降低醫療機構內感染風險。

三、基本要求

（一）完善防控制度、工作流程和應急預案

各地要嚴格落實《關于進一步做好常態化疫情防控下醫療機構感染防控工作的通知》（聯防聯控機制綜發〔2020〕269號）、《關于進一步加強新型冠狀病毒肺炎救治定點醫院院內感染預防與控制工作的通知》（聯防聯控機制綜發〔2021〕78號）等要求，根據新冠病毒病原學特點，結合傳染源、傳播途徑、易感人群以及醫療機構的實際情況，完善感染防控制度和預警機制，優化工作流程，制訂不同情形下的應急預案并實施演練，確保各部門各環節步調協同、銜接順暢。

各地要建立既熟悉政策要求又具備較強業務能力的感控專業隊伍，承擔感染聚集事件處置和檢查、協助流行病學調查等工作，指導疫情防控和醫療機構內感染防控工作。

（二）聚焦源頭管控，嚴防感染風險輸入醫療機構

醫療機構應當優化體溫檢測、核驗健康（行程）碼和流行病學調查等預檢分診內容和流程，提升預檢分診能力。落實首診負責制，加強流行病學問診，早期識別新冠病毒感染臨床癥狀。對具有可疑癥狀不能排除新冠病毒感染的患者，應當規范引導至發熱門診就診。

嚴格執行新住院患者及陪護人員、醫療機構工作人員新冠病毒核酸檢測“應檢盡檢”要求。根據當地疫情流行態勢和防控需要，確定上述人員核酸檢測頻次，必要時可選擇開展血常規、胸部CT、抗體檢測。

醫療機構發現新冠病毒核酸檢測陽性人員，應當及時報告當地疾控部門，由疾控等部門及時開展流行病學調查，迅速確定醫療機構內密切接觸者，明確需實施封控管理和消毒處置的范圍，指導醫療機構盡快落實，控制可能的感染源，有效阻斷感染傳播。

（三）開展全員培訓，全面提高感染防控意識和水平

醫療機構要制訂細化本機構的感染防控全員培訓方案，進一步強化“人人都是感控實踐者”的意識，將感染防控要求落實到臨床診療活動各環節。特別是基層醫療衛生機構、社會辦醫療機構、專科醫院及中醫醫院等，要進一步重視感染防控工作，梳理本機構存在的薄弱環節，持續開展全員培訓。在全員培訓基礎上，對發熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫學科、內鏡室、血液透析中心（室）、CT檢查室、核酸檢測實驗室、手術部（室）等高風險科室和部門制訂針對性培訓內容，使相關人員熟練掌握新冠病毒感染的防控知識、方法與技能。

（四）加強標準預防和額外預防，建立行為屏障

標準預防是保護醫患雙方安全的重要措施，主要包括手衛生、正確使用個人防護用品、呼吸道衛生和咳嗽禮儀、診療設備及環境清潔消毒、患者安置、安全注射、醫用織物洗滌和醫療廢物管理等。落實標準預防的關鍵措施是醫務人員的行為要規范，建立起行為屏障；同時，與建筑布局、診療流程（見附件1）、物資保障、人員培訓等因素密切相關。

額外預防是在標準預防基礎上，針對感染性疾病病原學特點和傳播途徑，以阻斷接觸傳播、飛沫傳播或空氣傳播途徑為目的，而采取的針對性綜合防控措施。

1.嚴格執行手衛生。根據《醫務人員手衛生規范》（WS/T313-2019），醫務人員應當在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后5個時刻采取手衛生措施。手衛生措施包括流動水洗手和衛生手消毒等，如有可見污物，應當使用流動水和洗手液清洗雙手；如無可見污物，宜使用對新冠病毒有效的含乙醇等成分的手消毒劑進行衛生手消毒。

2.正確使用個人防護用品。醫療機構應當加強人員防護管理，儲備質量優良、數量充足的防護物資。醫務人員應當根據暴露風險和開展的診療操作，正確合理使用醫用外科或醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、手套、隔離衣或防護服等個人防護用品（見附件2），確保醫務人員個人防護到位。在隔離病區、發熱門診及核酸采樣點、核酸檢測實驗室等重點場所工作，接觸到新冠病毒可能性較大的醫務人員，要加強防護，嚴格落實佩戴醫用防護口罩等要求。從事發熱門診、定點醫院隔離病區工作的人員要做醫用防護口罩適合性測試和密合性測試，合格者方可上崗；每次進入發熱門診、定點醫院隔離病區工作前，要做醫用防護口罩密合性測試。同時，應當指導、監督患者及其陪同人員，以及其他進入醫療機構人員做好個人防護。

3.正確實施呼吸道衛生和咳嗽禮儀。所有進入醫療機構的人員均應當佩戴合格的醫用口罩，不應佩戴有呼氣閥的口罩，患者接受診療時非必要不摘除口罩。在不影響正常診療工作前提下，應當保持至少1米的社交距離。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部遮掩口鼻，手部接觸呼吸道分泌物后即刻實施手衛生。

4.加強清潔消毒管理。嚴格落實《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367-2012）、《醫院空氣凈化管理規范》（WS/T368-2012），做好診療環境（空氣、物體表面、地面等）、醫療器械、患者用物等的清潔消毒。一次性使用醫療器械應當即用即棄；可重復使用的醫療器械應當在每次使用后進行規范清潔消毒，有條件的醫療機構宜專人專用。診療環境優先選擇自然通風，不具備自然通風條件應當選擇機械通風或空氣消毒措施，合理配置新風系統、回風系統和排風系統，建立上送風下回風的氣流組織形式。使用清水和清潔劑徹底清潔環境表面，并使用有效消毒劑對環境物體表面，尤其是高頻接觸部位進行規范消毒。對患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物進行規范處理。患者出院后規范實施終末消毒（見附件3），消毒后按《疫源地消毒總則》（GB19193-2015）進行消毒效果評價。

5.合理安置患者。根據感染性疾病病原學特點、傳播方式和特定人員感染風險評估結果，對不同類型感染者、疑似感染者、易感者采取合理的分區分類安置措施，降低不同風險人員因暴露導致交叉感染的機會。

6.規范醫用織物和醫療廢物管理。新冠病毒感染者救治過程中使用的醫用織物，洗滌處置執行《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》（WS/T508—2016）；救治過程中產生的醫療廢物，嚴格執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關規定。集中隔離醫學觀察場所的醫用織物洗滌處置和醫療廢物管理，參照上述規定執行。

（五）加強人員管控，減少人群聚集

醫療機構門急診應當合理設置就診及等候區域，優化就診流程，避免人群聚集。鼓勵應用人工智能、大數據分析、遠程醫療等技術，提供網上預約和遠程醫療服務。發現新冠病毒感染者時，對其本人及密切接觸者及時采取規范的隔離控制措施。

加強病區人員管控，對新入院患者落實“應檢盡檢”要求，設置并合理使用過渡病室，通過采取核酸檢測篩查和隔離安置等措施降低交叉感染風險。嚴格陪護及探視管理，定點醫院不安排探視和陪護；非定點醫院不探視、非必須不陪護，確需陪護的，要固定陪護人員，不得隨意進出病區，嚴格限制行進路線和活動范圍。陪護人員在進入病區前應當持有核酸檢測陰性報告。合理確定病床使用比例，病床間距不小于0.8米，禁止加床。住院患者在病情允許的前提下，應當佩戴口罩，陪護人員全程佩戴口罩。

（六）關愛醫務人員，實施健康監測

醫療機構應當合理調配人力資源和安排班次，優先保障隔離病區、發熱門診及核酸檢測等重點部門的診療需求，醫務人員相對固定，縮短可能暴露的時間，避免醫務人員過度疲勞。提供營養膳食，保障醫務人員充分休息。做好醫務人員疫苗接種工作，落實“應接盡接”要求。根據崗位特點和風險評估結果，合理確定新冠病毒核酸檢測頻次，開展體溫和呼吸道癥狀等主動健康監測，發現異常及時報告。對參與相關診療工作人員要加強管理，必要時，可集中封閉管理，并根據疫情流行情況和防控要求進行核酸檢測，需要時可合理開展胸部CT、血常規、抗體檢測等檢驗檢查。收治新冠病毒感染者的隔離病區工作人員實行閉環管理。

（七）開展風險評估，實施綜合感控

結合常態化疫情防控要求，開展醫療機構感染監測工作。有針對性地持續改進感染風險監測評估機制，完善本區域、本機構感染信息化監測網絡，建立完善基于臨床癥狀或癥候群的感染病例、感染聚集事件的預警報告機制。發現新冠病毒感染者時，應當按要求及時報告、做好相應處置。加強醫療機構內感染暴發的監測預警，發現疑似感染暴發時應當依據相關標準和流程，啟動應急預案，及時規范報告處置。

規范抗微生物藥物的合理使用，嚴格掌握各類抗微生物藥物使用指征。提高抗微生物藥物使用前和調整用藥前病原學檢測標本送檢率。醫療機構及醫務人員對接診的發熱或/和具有呼吸道癥狀的患者在明確病原學診斷前，慎用抗微生物藥物、退熱藥物等，防止不合理用藥掩蓋癥狀。

（八）加強患者教育，開展健康宣教

醫療機構應當對患者及陪同人員積極開展健康教育，普及新冠病毒感染防控知識，指導正確實施手衛生、呼吸道衛生和咳嗽禮儀，保持安全社交距離，避免人群聚集等。在病情允許的情況下，鼓勵治療期或康復期的患者早期運動、合理運動，但應避免劇烈或動作幅度過大的運動。

四、重點科室、部門技術要求

（一）發熱門診

1.發熱門診建筑布局和工作流程應當符合《醫院隔離技術規范》（WS/T311-2009）、《應對秋冬季新冠疫情醫療救治工作方案》（聯防聯控機制醫療發〔2020〕276號）等有關要求。

2.發熱門診診區應當按照“三區兩通道”設置，即污染區、潛在污染區、清潔區和清潔通道（醫務人員和清潔物品）、污染通道（患者和污染物品）（見附件1）。各分區之間應當有物理隔斷，各區域和通道出入口設有醒目標識。

3.發熱門診及留觀病室應當首選自然通風，如使用機械通風，應當控制氣流方向，由清潔側流向污染側。發熱門診空調通風系統應當獨立運行。規范設置管理通風口。

4.醫務人員進出發熱門診和留觀病室，應當戴醫用防護口罩、工作帽、手套、靴套或鞋套（防護服如已有靴套則不需另行加穿），穿隔離衣或防護服（留觀病室應當穿防護服），根據診療操作選戴護目鏡或防護面屏，并嚴格按照穿脫防護用品規范流程，正確穿脫防護用品（見附件2）。發熱門診醫務人員要指導患者及其陪同人員在健康條件允許的情況下，規范佩戴醫用防護口罩。接診入境、國內中高風險地區以及集中隔離點發熱患者等高風險人群的發熱門診，所有工作人員要嚴格閉環管理。

5.醫療機構應當將有發熱或/和呼吸道癥狀且無法明確排除新冠病毒感染的患者分診或引導至發熱門診就診。對發熱門診就診的患者均應當進行核酸、血常規檢測，必要時進行抗體檢測、胸部CT檢查，以排除新冠病毒感染。核酸檢測結果反饋前，應當將患者安置在發熱門診進行留觀。接診兒童患者的醫療機構應當在發熱門診設置單獨的兒科診室或兒科診區，滿足發熱患兒就診需求。發熱門診接診醫務人員應當掌握新冠病毒感染的病原學特點與臨床表現，按照診療規范進行診療，對新冠病毒感染者要立即轉往定點醫院，并及時報告。

（二）急診

1.落實預檢分診制度，按規定路線引導發熱或/和有呼吸道癥狀且無法排除新冠病毒感染的患者至發熱門診就診。制定完善重癥患者轉診、救治應急預案并嚴格執行。

2.合理設置符合隔離救治要求，可為新冠病毒感染者提供就地急救服務的診療區域或急救室。

3.加強人員管控，規范設置等候區域并加強管理，避免人群聚集。

（三）接受診療措施時需患者摘除口罩的科室/部門（如鼻/咽拭子采集、口腔診療、支氣管鏡或上消化道內鏡診療等）

1.所在地區發生多點散發或聚集性疫情時，應當嚴格實行一室一醫一患，必要時可安排一名醫務人員輔助開展工作，避免交叉感染。

2.診室通風良好，必要時采取機械通風或動態空氣消毒措施。

3.實施易產生氣溶膠的診療操作時，相關醫務人員應當做好個人防護，診療不同患者應當合理更換個人防護用品。

4.進行支氣管鏡或上消化道內鏡診療時，根據疫情防控需要和患者實際情況，可先行新冠病毒核酸檢測。

（四）血液透析中心（室）

1.對血液透析患者及其陪護人員，應當根據當地疫情形勢定期進行新冠病毒核酸檢測，進入診療區需測溫、查驗健康（行程）碼和流行病學問詢。患者接受透析治療時應當規范佩戴口罩。陪護人員應相對固定。

2.加強預檢、候診、接診等區域的管理，采取加強通風、增加候診面積、合理安排功能空間以及減少人員聚集等感染防控措施。

（五）普通病區（房）

1.規范設置過渡病室，用于收治暫無核酸檢測結果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者。過渡病室不需按“三區兩通道”設置。

2.過渡病室宜設置獨立衛生間，通風良好，標識明確，應有防護用品穿脫空間。應單人單間安置患者。

3.建立相關工作制度及流程，病區（房）內發現新冠病毒感染者時，即刻啟動相關應急預案，按規范要求實施及時有效的隔離、救治和轉診。

（六）收治新冠病毒感染者的定點醫院及病區

1.各地應當合理確定定點醫院，優先選擇綜合實力好、技術水平高、感控基礎好的醫療機構作為定點醫院，同步確定備用定點醫院，制定完善的定點醫院啟用和綜合保障預案。定點醫院和備用定點醫院應當制定本機構啟用及管理方案。

2.定點醫院及隔離病區的建筑布局、管理制度和工作流程應當符合呼吸道傳染病防控標準和規范，配備質量優良、數量充足的個人防護用品，原則上儲備量應當滿足定點醫院滿負荷運轉30天需求。

3.定點醫院隔離病區工作人員應當戴醫用防護口罩、工作帽、手套、護目鏡或防護面屏，穿防護服、靴套或鞋套（防護服如已有靴套則不需另加穿），并嚴格按照穿脫防護用品規范流程，正確穿脫防護用品（見附件2）。

4.新冠肺炎疑似病例應當單人單間隔離安置，無癥狀感染者、確診患者可分別同室安置。鼓勵有條件的定點醫院對新冠病毒感染者進行單人單間隔離安置（帶獨立衛生間），進一步減少不同病例間相互交叉感染的機會。

5.污染區內應當配有獨立包裝的個人防護用品和職業暴露應急處置箱，呼吸道職業暴露后的處置流程（見附件4）應當在明顯處張貼，以供應急情況下使用。

6.進入定點醫院工作的人員，上崗前應當進行新冠病毒核酸檢測。所在地區發生多點散發或聚集性疫情時，根據疫情發展形勢和防控需要，可選擇增加血常規、抗體檢測和胸部CT檢查。

定點醫院隔離病區所有工作人員（包括醫務、管理、安保、保潔、餐飲、醫療廢物收集轉運等人員）及其他直接或間接接觸新冠病毒感染者的工作人員（包括專門為新冠病毒感染者提供服務的影像學檢查等醫務人員、閉環管理人員的通勤車司機等）應當嚴格實行閉環管理，工作期間安排單人單間集中居住，所有人員在駐地與定點醫院間兩點一線出行，固定通勤車輛，不得在定點醫院內安排駐地。

（七）新冠病毒核酸檢測實驗室

嚴格落實實驗室生物安全制度，規范新冠病毒核酸檢測相關操作，實驗室工作人員做好個人防護，規范處置醫療廢物。