臨沭縣醫(yī)療保障局

2021年工作總結(jié)及2022年工作打算

2021年以來，醫(yī)保局堅決貫徹落實各級決策部署，以人民健康為中心，以人民期盼為方向，銳意改革創(chuàng)新，奮力攻堅克難，各項工作取得新的成效。

2021年工作情況：

一、以黨史學(xué)習(xí)教育為契機，推動模范機關(guān)建設(shè)

（一）扎實開展學(xué)習(xí)教育。在中國共產(chǎn)黨成立100周年之際，堅持“學(xué)史明理、學(xué)史增信、學(xué)史崇德、學(xué)史力行”，開展各類黨史專題學(xué)習(xí)30余次，組建宣講隊伍到基層、到一線開展學(xué)黨史、悟思想宣傳宣講活動6次，受益群眾1000余人。

（二）發(fā)揮醫(yī)保特色，為群眾辦實事。以黨史學(xué)習(xí)教育為契機，以問題為導(dǎo)向，找準群眾在醫(yī)保經(jīng)辦方面的“揪心事、煩心事”，建立“我為群眾辦實事”重點民生實事臺賬，其中1條報市備案的民生實事及縣委重點改革事項；2條被選為全縣首批“我為群眾辦實事”事項。同時開展“我為群眾辦實事”主題活動10余次。

（三）兩規(guī)范兩創(chuàng)建，提升機關(guān)黨建質(zhì)量。以規(guī)范基礎(chǔ)工作、規(guī)范組織生活、創(chuàng)建黨建品牌、創(chuàng)建模范機關(guān)為抓手，努力建設(shè)“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意的”模范機關(guān)。全面排查醫(yī)保領(lǐng)域廉政風(fēng)險隱患，制定防范化解措施。同時將黨風(fēng)廉政建設(shè)工作和醫(yī)保工作實際相結(jié)合，主動對標對表省委巡視、市縣委巡察反饋問題等，建立全面從嚴治黨整改臺賬，為促進黨建與業(yè)務(wù)融合、落實全年全面從嚴治黨主體責(zé)任奠定了基礎(chǔ)。

二、以落實醫(yī)保政策為抓手，完善多層次醫(yī)療保障體系

1.全面推進參保擴面工作。嚴格執(zhí)行全省職工基本醫(yī)?；鶞寿M率，做實參保繳費基數(shù)；居民基本醫(yī)保財政補助標準由每人每年550元提高到580元。2021年我縣參保人數(shù)達到58.89萬人（其中，職工醫(yī)保參保6.90萬人，居民醫(yī)保參保51.99萬人，）按照常住人口數(shù)58.60萬人計算，參保率達到100.50%，實現(xiàn)參保全覆蓋。

2.不斷提高門診保障水平。落實我縣職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟使用政策。高血壓糖尿病兩病門診待遇進一步提高，兩病合并報銷限額由原來的400提高到600元。

3.積極推廣商業(yè)健康保險政策。探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)健康保險“臨沂?！薄?/p>

三、以提升群眾滿意度為目標，全面優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

1.優(yōu)化服務(wù)流程，打造便捷醫(yī)保。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，在全縣建立了26個醫(yī)保服務(wù)站，經(jīng)辦職能“應(yīng)放盡放、應(yīng)放必放”，方便群眾辦事。優(yōu)化簡化服務(wù)流程，手工報銷再提速，由原來的10 個工作日縮短為 6 個工作日；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、企業(yè)醫(yī)療保險登記注銷在1個工作日內(nèi)完成。簡化“兩病”門診辦理程序，擴大定點報銷范圍，兩病門診用藥定點機構(gòu)由縣直2家醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸到鎮(zhèn)街一體化衛(wèi)生室，“兩病”門診用藥資格認定2.29萬人次，讓患者享受“家門口的醫(yī)保”。

2.優(yōu)化醫(yī)保窗口，打造暖心醫(yī)保。以創(chuàng)建省級醫(yī)保規(guī)范化示范窗口為抓手，加強醫(yī)保窗口軟硬件建設(shè)，開展常態(tài)化培訓(xùn)機制，提升經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力；提高醫(yī)保窗口適老化程度，設(shè)置“老年人優(yōu)先窗口”；落實幫辦代辦、預(yù)約上門服務(wù)，今年以來，共幫辦代辦業(yè)務(wù)2000余件。

3.推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保，打造高效醫(yī)保。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，全縣醫(yī)保電子憑證激活率達到58.06%，醫(yī)保電子憑證累計結(jié)算36.41萬筆，支付人數(shù)4.10萬人。推進普通門診跨省異地即時結(jié)算。在全市率先完成普通門診跨省異地即時結(jié)算測試并實際結(jié)算。全面推行職工醫(yī)保賬戶省內(nèi)“一卡”通行，全縣所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店均實現(xiàn)“一卡”通行。進一步推進門診慢特病即時結(jié)算，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院實現(xiàn)市內(nèi)門診慢特病資格確認和聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

四、以守護群眾救命錢為宗旨，加強基金監(jiān)管。

居民醫(yī)保籌資4.47億元，支出3.55億元；職工醫(yī)保收入2.33億元，支出2.22億元，實現(xiàn)“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”的目標，全縣醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，為?；净菝裆l(fā)揮了重要作用。

1.加強部門聯(lián)合，提升基金監(jiān)管合力。建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度、案件移交和違法違規(guī)案件共享機制，整合基金監(jiān)管力量，“把牢基金安全四道關(guān)構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局”被《臨沂工作》刊發(fā)和推廣。今年移送公安機關(guān)涉嫌欺詐騙保案件3起，移交紀委監(jiān)委案件違紀案件線索1起，與市場監(jiān)管等部門共享違法違規(guī)案件信息5起。

2.創(chuàng)新監(jiān)管方式，加大基金監(jiān)管力度。通過日常檢查、“交叉”專項檢查、“四不兩直”、聘請第三方等方式，對全縣417家定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查全覆蓋。構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)平臺和“加一”慢病處方監(jiān)管系統(tǒng)，篩查疑點數(shù)據(jù)2.20萬條，約談、通報處理兩定機構(gòu)147家次，暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)3家，終止協(xié)議1家，扣撥、追回醫(yī)?；?33余萬元。

3.完善協(xié)議履行機制，規(guī)范醫(yī)保行為。強化協(xié)議約束力，補充細化協(xié)議內(nèi)容，完成417家醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽工作，進一步規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保行為。

五、以高質(zhì)量發(fā)展為導(dǎo)向，持續(xù)深化改革創(chuàng)新。

1.常態(tài)化推進藥品集中采購惠民生。落實采集結(jié)余留用政策，撥付各采購醫(yī)院結(jié)余留用資金31.89萬元，進一步調(diào)動了各定點醫(yī)療機構(gòu)的集采積極性。組織完成4次國家、省市集采工作，藥品、高值醫(yī)用耗材降價顯著，個別降幅達到95%，預(yù)計可減輕患者負擔(dān)約2000萬元。人民網(wǎng)刊發(fā)了我縣“推進藥品集中采購惠民生”的做法。

2.醫(yī)保支付方式改革見成效。持續(xù)推進按病種收付費支付方式，全縣執(zhí)行54個病種2516例，減少醫(yī)療費用18.97萬元?？h人民醫(yī)院作為省級DRG付費試點醫(yī)院，試點工作穩(wěn)步推進，近期將進入實際付費階段，為DRG付費模式在臨沂各定點醫(yī)院全面實施探索有益經(jīng)驗?？h中醫(yī)院作為市級DRG付費試點醫(yī)院，推進順利。

3.創(chuàng)新長護險運作模式化解“失能之痛”。依托長護險專護機構(gòu)的社區(qū)醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)中心，搭建職工長護險運作平臺，大力推進職工長期護理險工作。截至目前待遇享受人數(shù)合計258人，累計基金支出215.46萬元?！芭R沭創(chuàng)新長護險運作模式化解老齡之痛”得到了人民網(wǎng)刊發(fā)和推廣。積極爭取居民長護險試點，惠及更多參保居民。

六、以保障民生為己任，維護發(fā)展穩(wěn)定大局。

1.助力新冠病毒疫情防控。今年以來，醫(yī)?；鹬Ц缎鹿诤怂釞z測費用182.06萬元，上解疫苗及接種專項基金2000萬元。認真做好新冠病毒疫情監(jiān)測，對全縣定點零售藥店購買退熱、止咳、抗菌、抗病毒等四類藥品人員實行信息登記制度，累計登記11余萬人，有效發(fā)揮了疫情排查哨點的作用。

2.助力脫貧攻堅鄉(xiāng)村振興。繼續(xù)做好低保對象、特困人員、重點監(jiān)測對象人員的免繳費參保和醫(yī)療救助政策，強化實時監(jiān)測和動態(tài)管理。截至目前，為8.93萬困難群眾、特殊群體免繳個人繳費部分2500余萬元；醫(yī)療救助1.92萬人次，救助金額2018萬元。

3.助力新醫(yī)保系統(tǒng)上線。認真落實“數(shù)據(jù)清源”行動，對參保人基礎(chǔ)信息等問題進行清查落實，排查個人信息2萬余條；積極穩(wěn)妥推進15項信息業(yè)務(wù)編碼貫標工作，對照編碼40余萬條，順利通過省市驗收，確保了新醫(yī)保平臺于9月29日提前順利上線。

2022年，圍繞各級工作重點，臨沭縣醫(yī)療保障局重點做好以下幾方面：聚力政策落實，提高群眾待遇保障水平。持續(xù)做好參保擴面工作，爭取實現(xiàn)參保全覆蓋；扎實推進長期護理險工作，解決“失能家庭”醫(yī)藥負擔(dān)；不斷完善醫(yī)療救助政策，切實減輕困難群眾醫(yī)藥負擔(dān)。持續(xù)推廣商業(yè)健康保險政策，實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)健康保險“臨沂保”。

聚力全面優(yōu)化服務(wù)，提升群眾滿意度。積極創(chuàng)建省級醫(yī)保標準化示范窗口，全面落實醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，繼續(xù)統(tǒng)一規(guī)范和優(yōu)化醫(yī)保辦理流程，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。

聚力精細化管理，維護醫(yī)?；鸢踩＿M一步規(guī)范兩定機構(gòu)管理，完善信用體系，強化履行協(xié)議年度考核評估。強化宣傳引導(dǎo)，提高參保居民和職工合規(guī)意識。加強基金監(jiān)管，繼續(xù)開展醫(yī)?；稹笆刈o”專項行動，繼續(xù)醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)擴面。推進定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控和構(gòu)建不想騙、不能騙、不敢騙的基金使用環(huán)境。

聚力深化醫(yī)保改革，促進醫(yī)保業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。常態(tài)化推進藥品集中采購惠民生。積極推進DRG付費支付方式改革，實現(xiàn)總額預(yù)付費、按病種付費、DRG付費等多種醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

聚力開展“爭試點，創(chuàng)亮點”，助力我縣經(jīng)濟社會發(fā)展。推進國談藥品雙渠道管理，提高特殊病患者服務(wù)可及性。積極推進慢病智能監(jiān)控建設(shè)工作，提高慢病管理水平。

聚力新冠疫情防控工作，助力全縣疫情防控。做好新冠核酸檢測費用和疫苗費用保障。

聚力強化作風(fēng)建設(shè)，加強自身隊伍建設(shè)。圍繞經(jīng)辦服務(wù)和稽核監(jiān)管重點工作，繼續(xù)推進兩個能力提升，內(nèi)強素質(zhì)外樹形象，落實責(zé)任強化考核，構(gòu)建“親清”的醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管關(guān)系。

臨沭縣醫(yī)療保障局

2022年1月10日