2023年以來，縣醫保局在縣委、縣政府的堅強領導下，全面履職盡責、奮力攻堅克難、狠抓改革創新。2023年打造“沭小保”特色醫保形象，舉辦全縣首屆長護險技能培訓大賽、首屆醫保政策知識競賽，積極爭取省級長期護理保險試點，全市長期護理保險現場會在臨沭召開。

一、2023年工作總結

（一）強化政策落實，健全完善多層次醫療保障體系。一是加強數據比對、精準政策宣傳動員，截至10月31日，共完成基本醫療保險繳費57.53萬人，征繳率達98.17%。二是優化門診慢特病待遇認定程序，共認定1.24萬人次；自6月1日起“兩病”門診用藥報銷比例統一由60%提高到70%。三是落實重特大疾病醫療保險和救助制度，率先在全市開展城鄉因病致貧重病患者群眾醫療救助工作。截止10月份醫療救助3.72萬人次，救助金額1637.71萬元，全年預計救助4.44萬人次，預計救助金額2410.50萬元。四是率先在全市實現長期護理保險全覆蓋。臨沭縣作為全市唯一省級居民長期護理保險試點縣，10月全市長期護理保險現場推進會在臨沭召開。2023年長護險職工享受人數347人，待遇支出420萬元；居民享受人數1042人，預計支出資金260萬元。

（二）筑牢底線思維，織牢醫保基金監管網。一是持續保持醫保基金監管高壓態勢。開展“安全規范用基金 守好人民‘看病錢’”基金監管宣傳月活動。對全縣400余家定點醫藥機構進行實地檢查全覆蓋。按照市局安排開展醫保基金交叉檢查。2023年共追回各類違規醫保基金1091.49萬余元，約談235家，通報批評限期整改20余家次，行政處罰4家。落實省審計反饋違規信息5000余條，追回違規報銷費用150余萬元。全面開展門診慢特病智能監控審核，全年共審核慢病處方50.76萬余條，通過占比92.77%。未通過處方中，超醫保范圍用藥處方2.78萬條，涉及金額300.44萬元；頻繁用藥處方259條，涉及金額1.8萬元。二是創新優化基金監管方式。聘請第三方機構開展醫保基金稽核，并將監管費用列入縣財政預算。開展職工門診慢性病項目經辦委托試點工作。選取中醫院職工門診慢特病委托經辦管理項目試點，通過委托第三方實現對縣中醫院慢特病認定、就醫、報銷結算等環節的閉環管理。進一步健全完善我縣醫保基金安全保障機制。三是強化醫保費用結算審核。成立由臨床醫生、藥學等專業人員組成的53人醫保費用結算數據及住院費用手工報銷審核專家庫，每月按照醫保結算數量的5%進行抽審。截至目前已抽取審核6050人次。四是對DRG疑點數據進行審核，違規扣款金額944115.96元。疑點數據審核比例全市位列第3名。

（三）深化供給側改革，減輕群眾就醫負擔。一是推進國談藥品雙通道管理。全縣2家定點醫院、5家定點藥店共配備雙通道藥品196種、國談藥品167種。二是深化醫保支付方式改革。大力推進按疾病診斷相關分組DRG付費工作和日間病房支付方式。5月份召開臨沭縣DRG付費改革經驗交流活動，并聘請張家港DRG專家進行授課；開展DRG結算培訓3次，有效提升我縣DRG付費改革質量。三是提升藥品和耗材集中采購質量。常態化落實藥品和醫用耗材等集采工作，實現醫保基金直接結算藥款4664萬元，代繳其它基藥部分藥款金額3299.41萬元，有效減輕藥企負擔，優化營商環境。開展種植牙專項價格治理工作，讓單科種植牙跌破“萬元時代”，費用控制在4400元以內，降幅超45%，減輕患者負擔14.5萬元。推進集采藥品“三進”活動，定點衛生室覆蓋率達到83.15%，定點藥店覆蓋率達到65%。

（四）優化經辦服務，提升群眾獲得感幸福感。一是不斷優化醫保經辦流程。開展業務辦理日常延時、周末“不打烊”服務，為老年人、殘疾人等特殊群體開辟“綠色通道”，用幫辦代辦“一對一”兌現醫保服務“一次辦”。“免審即享”生育津貼及生育醫療費用享受人數946人，報銷金額776萬元。二是提升醫保工作站點服務能力，打造“沭小保”醫保經辦服務品牌。為26家醫保工作站、242家醫保工作點統一制作醫保標識、宣傳圖板、宣傳頁、桌牌等。積極創建15家市級醫療保障服務示范點、2家全省三個100工程示范點，并首次在1家較大規模企業建立醫保工作點。三是以加強“醫保明白人”培養為抓手，開展醫保政策“大講堂”16期，培訓1100余人次，大幅提升醫保經辦人員業務水平。5月份成功舉辦首屆全縣醫保知識競賽。四是開展床旁結算和診間結算，診間結算率已達到84.03%，床旁結算率由24.27%提高至32.96%，大大縮短了群眾就醫時間。五是有效化解“12345.臨沭首發”群眾訴求467件，提升群眾醫保滿意度。

（五）全面信息化，提升群眾就醫便捷度。一是推進醫保電子憑證全流程應用。醫保電子憑證激活率為98.96%，較去年提高13.96%。不斷優化醫保電子憑證在掛號、取藥、結算、取報告等全場景多流程應用，目前，醫保電子憑證使用率達30.60%。二是推進醫保移動支付落地實施，不斷擴大醫保移動支付覆蓋范圍，提升醫保移動支付使用率，目前醫保移動支付在3家試點醫院醫保結算占比超過10%。三是加快推進醫保電子處方流轉實施，全縣88家定點零售藥店已實現醫保電子處方流轉，有效化解醫療機構藥品庫存少、品種不足的難題，進一步滿足了人民群眾對便捷醫保服務的需求。四是深化共性改革，擴大異地就醫結算工作。不斷擴大異地定點聯網結算覆蓋范圍，1級及以上定點醫療機構全部實現普通門診及住院跨省、省內異地就醫直接結算。4家定點醫療機構實現門診慢特病省內跨省聯網即時結算。5家“雙通道”藥店實現省內聯網結算。創新宣傳方式，拓寬宣傳渠道，不斷提升異地就醫直接聯網結算率。

（六）破解宣傳難題，推動醫保政策宣傳新實效。2023年，為破解醫保政策宣傳多但群眾知曉度不高的問題，開展多層次、全方位、寬領域的醫保政策宣傳活動，增強宣傳實效，提高群眾滿意度。一是打造“沭小保”特色醫保服務形象。制作代表形象的卡通人物“沭小保”。通過制作卡通、宣傳視頻，印制宣傳彩頁，做到“線上與線下”“無聲與有聲”同步宣傳，促進廣大群眾政策知曉率。“點對點”移動推送醫保信息1萬余條。二是創新開展醫保政策“進醫院 入病房 到病床”宣傳活動。在各鎮街醫保工作站、各定點醫療機構一線科室、村衛生室設立培養“醫保明白人”633人，負責醫保政策宣傳等工作。同時在定點醫療機構院內設置宣傳欄或宣傳屏，張貼或滾動播放醫保政策；在每個病區設置醫保政策宣傳角；在病房內設置醫保政策宣傳卡槽，放置醫保政策明白紙，精準宣傳，真正打通醫保政策宣傳“最后一公里”。三是組建醫保政策“宣講隊”。針對不同行業、不同領域、不同群體的政策需求開展現場政策宣講，共開展醫保政策宣傳14場次。

二、2024年工作打算

（一）持續開展醫保參保工作。一是夯實責任，加強居民醫保參保考核。將居民醫保征繳工作納入對年度縣對鎮街績效考核中。二是加強與民政、殘聯、鄉村振興、公安、教育、稅務等部門聯動，促進特殊人員、學生、新生兒等人員應保盡保，應參盡參。三是加強醫保政策宣傳，提高群眾參保積極性。

（二）持續強化醫保基金監管。持續規范使用醫保基金的醫療服務行為和醫藥收費行為。一是重點加強醫保定點村級衛生室的管理與規范，激發村級衛生室內生動力，做好家門口的醫保服務，提升群眾認可度、滿意度。二是圍繞醫保監管的難點，聯合第三方加強門診慢病報銷審核，開展康復理療專項整治，切實維護基金安全。

（三）做好重點民生實事。持續開展我縣重特大疾病醫療救助工作和長期護理保險工作。

（四）持續推動醫保重點領域改革參保。持續抓好國家集采、省級集采工作；加強藥品價格監測。持續深化DRG付費改革。