2024年以來(lái)，縣醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)和縣委、縣政府重點(diǎn)工作要求，著眼全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局，統(tǒng)籌處理醫(yī)保改革、發(fā)展、穩(wěn)定的關(guān)系，兼顧醫(yī)保、醫(yī)院、參保患者的利益，著力推動(dòng)醫(yī)療保障各項(xiàng)重點(diǎn)工作和改革發(fā)展任務(wù)取得新成效。2024年《關(guān)口前移有效銜接智能監(jiān)控助力稽核提質(zhì)增效》獲得省醫(yī)保系統(tǒng)優(yōu)秀案例。

一、2024年工作開(kāi)展情況

（一）落實(shí)醫(yī)保政策，穩(wěn)步提升待遇保障水平

1.2024年全民參保工作深入推動(dòng)。2024年全縣參保人數(shù)為55.87萬(wàn)人，全縣常住人口參保率95.34%，確保醫(yī)保基金基本盤(pán)穩(wěn)定。2025年居民醫(yī)保征繳工作全面啟動(dòng)，目前正在穩(wěn)步推進(jìn)。

2.醫(yī)療救助政策全面落實(shí)。截至2024年10月底，我縣“一站式”醫(yī)療救助56346人次，金額1630.16萬(wàn)元；救助因病致貧患者518人，救助金額543.93萬(wàn)元，發(fā)揮醫(yī)保兜底保障功能。

3.探索引入器械租賃服務(wù)促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作提質(zhì)增效。截止11月底，職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇人數(shù)168人，資金支出267.10萬(wàn)元；居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇人數(shù)1636人，資金支出803.68萬(wàn)元。探索居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)輔助器具租賃服務(wù)，目前已進(jìn)入招標(biāo)階段。

（二）推動(dòng)醫(yī)保改革，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展

1.統(tǒng)籌推進(jìn)DRG支付方式改革。按照市局要求完成了2023年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG清算工作。組建DRG付費(fèi)特病單議病例審核組、組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。籌辦全縣DRG付費(fèi)工作培訓(xùn)會(huì)，邀請(qǐng)市局DRG專(zhuān)班成員進(jìn)行DRG付費(fèi)政策解析。定期分析DRG運(yùn)行情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理DRG運(yùn)行。

2.全力推進(jìn)“中醫(yī)日間病房”、日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算工作。1-11月接收患者2230例，醫(yī)保支付708.69萬(wàn)元，節(jié)約醫(yī)保基金220.54萬(wàn)元，為個(gè)人減輕負(fù)擔(dān)53.07萬(wàn)元。縣醫(yī)院、中醫(yī)院日間手術(shù)涉及16個(gè)病種，縣醫(yī)院日間手術(shù)收治33人，涉及費(fèi)用13.8萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)8.52萬(wàn)元，節(jié)約醫(yī)保資金2.51萬(wàn)元，減輕患者負(fù)擔(dān)0.79萬(wàn)元，平均減少住院日2天。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神類(lèi)疾病住院按床日付費(fèi)政策落實(shí)，目前2家醫(yī)院已執(zhí)行該項(xiàng)政策。

3.常態(tài)化推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集采工作。已落地執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)集采藥品737種、高值醫(yī)用耗材30類(lèi)，藥品平均降價(jià)超過(guò)50%，醫(yī)用耗材平均降價(jià)超過(guò)70%，降費(fèi)效果明顯。醫(yī)保基金直接結(jié)算集采藥品及醫(yī)用耗材金額4262.97萬(wàn)元。二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣醫(yī)院、中醫(yī)院國(guó)談藥品配備率均達(dá)到20%以上，做實(shí)國(guó)家談判藥品購(gòu)藥“雙通道”。

4.規(guī)范縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。審核上報(bào)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院申請(qǐng)自主定價(jià)項(xiàng)目精子碎片檢查、中藥蒸汽浴延長(zhǎng)治療等15項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理，確保醫(yī)保基金安全

1.嚴(yán)把基金安全持續(xù)開(kāi)展日常監(jiān)管，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)293家、定點(diǎn)藥店198家。共拒付和追回違規(guī)醫(yī)保基金760.79萬(wàn)余元，約談72家，通報(bào)批評(píng)限期整改24家次；加大行政處罰力度，行政處罰26家處罰金額132.64萬(wàn)元。

2.持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保綜合智能監(jiān)管。構(gòu)建全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一張網(wǎng)”的門(mén)診慢特病智能監(jiān)控系統(tǒng)。慢病智能監(jiān)控就診人次20萬(wàn)余次，攔截不合理使用醫(yī)保基金200余萬(wàn)元。審核省局反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)4000余條，追回拒付不合理醫(yī)保基金30余萬(wàn)元。

3.強(qiáng)化DRG付費(fèi)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金等專(zhuān)項(xiàng)稽核。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)稽核取消不符合享受待遇117人，收回違規(guī)收費(fèi)1400元。落實(shí)DRG付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)警熔斷管理機(jī)制，按照預(yù)警次數(shù)分類(lèi)開(kāi)展約談、掛牌督辦,約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。完成DRG疑點(diǎn)數(shù)據(jù)審核3351筆，拒付違規(guī)金額67.78萬(wàn)元。開(kāi)展異地就醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)審核，審核違規(guī)金額20.37萬(wàn)元。

4.加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和警示教育。認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)保基金宣傳月活動(dòng)，召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)1次，發(fā)放宣傳彩頁(yè)2萬(wàn)張，出動(dòng)宣傳車(chē)10輛次，獎(jiǎng)勵(lì)投訴舉報(bào)3人。組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人及分管負(fù)責(zé)人開(kāi)展警示教育2次。

（四）精細(xì)化管理，提升醫(yī)保服務(wù)能力

1.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，提升群眾就醫(yī)便捷度。截至目前，全縣醫(yī)保電子憑證激活56.37萬(wàn)人次，激活率為97.80%；全縣22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證覆蓋率達(dá)100%；全縣193家定點(diǎn)零售藥店應(yīng)用醫(yī)保電子憑證覆蓋率達(dá)100%；截至目前，我縣二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家已全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，醫(yī)保碼全流程應(yīng)用覆蓋率達(dá)100%。安裝刷連設(shè)備40余臺(tái)，方便定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾就醫(yī)結(jié)算。

2.深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)深辦，提升群眾滿(mǎn)意度。截至目前，共辦理“熱線(xiàn)·首發(fā)”工單533件，訴求響應(yīng)率及群眾滿(mǎn)意率達(dá)95%以上，下半年以來(lái)工單量降幅達(dá)50%以上。截至目前，共辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)域“專(zhuān)項(xiàng)深辦”工單137件，工單量降幅達(dá)30.65%，滿(mǎn)意率提升至95.26%。

3.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，提高醫(yī)保服務(wù)效能高效辦。將“高效辦成一件事”理念融入醫(yī)保各環(huán)節(jié)，打通部門(mén)壁壘，依托政務(wù)服務(wù)一體化平臺(tái)等，集成辦理單位參保登記、職工參保登記、單位參保信息變更登記、新生兒出生等相關(guān)高頻次事項(xiàng)，讓企業(yè)、群眾減少辦事環(huán)節(jié)和跑動(dòng)次數(shù)，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。落實(shí)基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）醫(yī)保服務(wù)清單制度，提高服務(wù)能力。強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，精心編制12項(xiàng)專(zhuān)題政策，并印制10萬(wàn)余份宣傳冊(cè)進(jìn)行下發(fā)，提高群眾政策知曉度。

4.加強(qiáng)村衛(wèi)生室管理，提高基層醫(yī)保服務(wù)能力。積極推進(jìn)集采藥品進(jìn)基層全縣268家衛(wèi)生室，集采進(jìn)衛(wèi)生室260家138個(gè)品種。對(duì)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及其衛(wèi)生室普通門(mén)診設(shè)立一個(gè)總控額度，按時(shí)撥付至鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，并督促鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及時(shí)撥付至村衛(wèi)生室。優(yōu)化辦理流程，對(duì)重新納入醫(yī)保定點(diǎn)一體化村衛(wèi)生室，開(kāi)通綠色通道，即時(shí)申請(qǐng)，即時(shí)納入，確保應(yīng)納盡納，減少群眾等待時(shí)間，促進(jìn)為民辦實(shí)事落地落實(shí)。

二、2025年工作安排

（一）持續(xù)開(kāi)展參保擴(kuò)面工作。鞏固提升參保覆蓋率，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度。加強(qiáng)稅務(wù)、民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)的數(shù)據(jù)銜接，打牢參保宣傳動(dòng)員、參保登記打牢數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。督促做好困難人群、重殘、大學(xué)生、中小學(xué)生（含幼兒園）等各類(lèi)群體參保工作，鞏固提高全民參保覆蓋率。

（二）全面加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。落實(shí)省、市工作要求，全面壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，行業(yè)部門(mén)主管責(zé)任，形成財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)齊抓共管的綜合監(jiān)管格局。做實(shí)交叉檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督五種常態(tài)化監(jiān)管方式，不斷提升常態(tài)化監(jiān)管工作效能。

（三）持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)能力。重點(diǎn)提升基層醫(yī)保服務(wù)能力，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)清單制度，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)工作人員和窗口工作人員的醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)，做到“問(wèn)必答、答必應(yīng)、應(yīng)必果”。

（四）深化醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)改革。持續(xù)開(kāi)展醫(yī)用藥品及耗材集采工作、雙通道管理、DRG付費(fèi)改革等工作，加強(qiáng)改革事項(xiàng)精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)保工作提質(zhì)增效。積極協(xié)助我縣創(chuàng)建緊密型醫(yī)共體，建立和完善醫(yī)保基金總額控制下的打包付費(fèi)制度。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。持續(xù)開(kāi)展“醫(yī)保政策進(jìn)萬(wàn)家”、“醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)院、入病房、到病床”等宣傳活動(dòng)，精心制作宣傳小視頻，進(jìn)一步增強(qiáng)宣傳受眾面，真正讓參保群眾“聽(tīng)得懂、用得清、辦得明”，切實(shí)提升群眾的滿(mǎn)意度、認(rèn)可度。