一、制定背景。《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員。《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號）要求，建立醫保醫師藥師醫保信用管理制度，實施守信激勵和失信懲戒。2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），要求各省級醫療保障部門根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，分步驟穩妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。

二、制定過程。為落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，根據醫保發〔2024〕23號文件要求，省醫保局牽頭起草了《關于印發山東省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）的通知》（以下簡稱《實施細則》，經廣泛調研論證、公開征求意見、合法性審核，2月21日局長辦公會審議并原則通過，由省醫保局、省衛生健康委、省藥監局聯合印發。

三、主要內容。《實施細則》包括總則、責任認定、記分細則、管理措施、修復機制、異議申訴、附則7章、43條。

（一）總則。主要明確了制定依據、相關人員范圍，以及醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫藥機構的工作職責分工。相關人員嚴格執行醫保發〔2024〕23號文件規定。

（二）責任認定。堅持“誰處罰處理、誰認定責任”，醫保行政部門、經辦機構根據對違法違規負面情形發生起配合、主動、決定作用，分別認定一般、重要、主要責任。明確了《指導意見》規定的“性質較惡劣、涉及金額較高”的具體情形。要求定點醫藥機構根據內部制度和職責分工對責任人員、責任程度提供證據、提出意見。醫保行政部門、經辦機構充分聽取醫藥機構及相關人員對責任認定的解釋說明、陳述申辯，一般情況下在作出處罰處理時同步認定責任，特殊情況下經批準可在作出處罰處理后60日內認定責任。

（三）記分細則。相關人員記分以行政處罰（處理）、協議處理作出時為記分時點。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。滿分為12分，記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，分別明確了不同記分檔次的負面情形，以及從輕、減輕、從重、加重、分別記分、累加分值等情形，并允許市級醫保行政部門根據當地實際規定其他記分情形。醫保經辦機構根據不同責任程度，對相關人員按照對應記分檔次從低到高記分。

（四）管理措施。醫保經辦機構根據相關人員本次記分及當年累計記分情況，作出記分處理通知書。定點醫藥機構根據記分處理通知書，對相關人員進行談話提醒、組織學習培訓，動態維護登記備案狀態。醫保經辦機構根據記分情況，對達到9分以上的相關人員暫停或終止醫保支付資格，并細化了達到9-12分時暫停或終止醫保支付資格的期限。明確了定點醫藥機構被中止（解除）醫保協議、中止（暫停）涉及醫保基金的醫療服務時，對相關人員進行責任認定的主體和暫停（終止）醫保支付資格的期限。

（五）修復機制。明確了2種具體修復記分的情形，以及進行修復記分后縮短醫保支付資格的期限。同時要求各市醫保部門結合實際進一步細化修復措施。

（六）異議申訴。醫保行政部門、經辦機構、定點醫藥機構按照“誰作出、誰負責，誰認定、誰負責，誰調整、誰負責”的原則，分別做好定點醫藥機構相關人員醫保支付資格的異議申訴工作，規定了異議申訴的申請和處理的時限。

（七）附則。《實施細則》自2025年4月1日施行，有效期至2026年12月31日。