重要文件：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)非免疫規(guī)劃疫苗使用指導(dǎo)原則（2020年版）的通知（國(guó)衛(wèi)辦疾控函[2020]977號(hào)）

國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2021年版）的通知（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)[2021]10號(hào)）

其中都涉及到HIV感染母親所生兒童接種疫苗的內(nèi)容。

其實(shí)早在2007年，原衛(wèi)生部印發(fā)《擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃實(shí)施方案》中就包括了兒童免疫程序，并規(guī)定在現(xiàn)行全國(guó)范圍內(nèi)使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。通過(guò)接種上述疫苗，預(yù)防乙型肝炎、結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、麻疹、甲型肝炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎等傳染病。

隨后2016年，印發(fā)《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2016年版）》中給出了HIV感染母親所生兒童接種疫苗建議。

今年印發(fā)的《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2021年版）》第三部分常見(jiàn)特殊健康狀態(tài)兒童接種，再次明確了HIV感染母親所生兒童接種疫苗的內(nèi)容。

今天，讓我們簡(jiǎn)單介紹一下HIV感染母親所生兒童接種疫苗的原則、兒童HIV感染診斷、兒童感染癥狀的診斷、兒童免疫抑制的診斷等相關(guān)內(nèi)容。

一、如何診斷HIV感染母親所生兒童HIV感染

15 歲以下及 18 個(gè)月齡以上兒童符合下列一項(xiàng)者即可診斷。

1）HIV抗體篩查試驗(yàn)有反應(yīng)和HIV抗體確證試驗(yàn)陽(yáng)性；2）HIV抗體篩查試驗(yàn)有反應(yīng)和核酸定性試驗(yàn)陽(yáng)性；3）HIV抗體篩查試驗(yàn)有反應(yīng)和核酸定量試驗(yàn)>5000 CPs/mL；4）有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；

18 個(gè)月齡及以下兒童診斷：為HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。

依據(jù)《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范（2020年版）》，要求開(kāi)展HIV暴露兒童感染狀況監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)艾滋病感染早期診斷檢測(cè)和抗體檢測(cè)服務(wù)，及時(shí)為確診兒童進(jìn)行治療或提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。對(duì)HIV感染母親所生兒童出生后可在48小時(shí)內(nèi)、6周和3個(gè)月這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集血標(biāo)本，進(jìn)行嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測(cè)（核酸檢測(cè)），如果核酸檢測(cè)陽(yáng)性需盡快復(fù)檢，兩次核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性可診斷為HIV感染。早期診斷檢測(cè)結(jié)果為陰性或未進(jìn)行早期診斷檢測(cè)的兒童，應(yīng)于12月齡時(shí)進(jìn)行HIV抗體篩查，篩查結(jié)果陰性者，排除HIV感染；篩查結(jié)果陽(yáng)性者，應(yīng)隨訪至滿18月齡，并再次進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，如陰性報(bào)告陰性，若抗體檢測(cè)結(jié)果仍為陽(yáng)性者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)，明確HIV感染狀態(tài)。HIV檢測(cè)需依據(jù)《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（2020版）》。

兒童AIDS診斷

15 歲以下兒童符合下列一項(xiàng)者即可診斷：1）HIV 感染和 CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比＜25％(＜12 月齡),或＜20％(12 月齡～36 月齡),或＜15％ (37 月齡～60 月齡),或 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200／mm³(5 歲～l4 歲)；2）HIV 感染和伴有至少一種兒童 AIDS 指征性疾病。

二、如何診斷兒童感染癥狀 （15歲以下）

1.急性HIV感染時(shí)：初次感染 HIV的1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等一組臨床表現(xiàn)。

2.在免疫系統(tǒng)輕度缺陷時(shí)出現(xiàn)（包括如下任一項(xiàng)）：不明原因的肝脾腫大；結(jié)節(jié)性癢疹；反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的上呼吸道感染；帶狀皰疹；廣泛的疣病毒感染；廣泛的傳染性軟疣感染；線形齒齦紅斑；口角炎、唇炎；反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍；不明原因的持續(xù)性腮腺腫大；甲癬。

3.在免疫系統(tǒng)中度缺陷時(shí)出現(xiàn)（包括如下任一項(xiàng)）：不明原因的中度營(yíng)養(yǎng)不良；不明原因的持續(xù)性腹瀉；不明原因的發(fā)熱(＞37.5 ℃)，反復(fù)或持續(xù) l 個(gè)月以上；口咽部念珠菌感染(出生 6 周～8 周內(nèi)除外)；口腔黏膜毛狀白斑；急性壞死性潰瘍性牙齦炎、牙周炎或口腔炎；淋巴結(jié)結(jié)核；肺結(jié)核病；反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重細(xì)菌性肺炎；有癥狀的淋巴性間質(zhì)性肺炎；慢性 HIV 相關(guān)性肺病，包括支氣管擴(kuò)張；不明原因的貧血(血紅蛋白＜80 g/L)和中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞數(shù)＜0.5×10⁹/L)和(或)慢 性血小板減少(血小板數(shù)＜50×10⁹/L)。

4.在免疫系統(tǒng)重度缺陷時(shí)出現(xiàn)（為AIDS指征性疾病，包括如下任一項(xiàng)）：不明原因的嚴(yán)重消瘦，發(fā)育或營(yíng)養(yǎng)不良；肺孢子菌肺炎；食管、氣管、支氣管或肺念珠菌感染；播散性真菌病(組織胞漿菌病或球孢子菌病)；反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重細(xì)菌性感染，如腦膜炎、骨或關(guān)節(jié)感染、體腔或內(nèi)臟器官膿腫、膿性肌炎(肺炎除外)；肺外結(jié)核病；播散性非結(jié)核分枝桿菌感染；慢性單純皰疹病毒感染(口唇或皮膚)，持續(xù) 1 個(gè)月以上；任何的內(nèi)臟器官單純皰疹病毒感染；巨細(xì)胞病毒感染，包括視網(wǎng)膜炎及其他器官的感染(新生兒期除外)；慢性隱孢子蟲(chóng)病(伴腹瀉)；慢性等孢子蟲(chóng)病；癥狀的 HIV 相關(guān)性心肌病或腎病；卡波西肉瘤；腦或 B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤；弓形蟲(chóng)腦病(新生兒期除外)；馬爾尼菲青霉病；肺外隱球菌病，包括隱球菌腦膜炎；進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病；HIV 相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙。

三、如何診斷兒童免疫抑制

1.15歲以下及5歲以上兒童：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500/mm³，提示無(wú)免疫缺陷；350/mm³～499/mm³，提示輕度免疫缺陷；200/mm³～349/mm³，提示中度免疫缺陷；＜200/mm³，提示重度免疫缺陷。

2．5歲及以下兒童見(jiàn)下表：

5歲及以下兒童CD4+T淋巴細(xì)胞在外周血T細(xì)胞中百分比與免疫抑制的關(guān)系

四、什么是HIV感染母親所生兒童接種疫苗的原則

1.免疫規(guī)劃疫苗

對(duì)于HIV感染母親所生兒童的HIV感染狀況分3種：

1）HIV感染兒童；

2）HIV感染狀況不詳兒童；

3）HIV未感染兒童。

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具兒童是否為HIV感染、是否出現(xiàn)癥狀、或是否有免疫抑制的診斷。HIV感染母親所生小于18月齡嬰兒在接種前不必進(jìn)行HIV抗體篩查，按HIV感染狀況不詳兒童進(jìn)行接種。

1）HIV感染母親所生兒童在出生后暫緩接種卡介苗，當(dāng)確認(rèn)兒童未感染HIV后再予以補(bǔ)種；當(dāng)確認(rèn)兒童HIV感染，不予接種卡介苗。

2）HIV感染母親所生兒童如HIV感染或感染狀態(tài)不詳時(shí)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷具有艾滋病相關(guān)癥狀或免疫抑制癥狀，不予接種含麻疹成分疫苗；如HIV感染兒童但無(wú)癥狀和無(wú)免疫抑制或感染狀態(tài)不詳?shù)珶o(wú)癥狀，可接種含麻疹成分疫苗。

3）HIV感染母親所生兒童可按照免疫程序接種乙肝疫苗、百白破疫苗、A群流腦多糖疫苗、A群C群流腦多糖疫苗和白破疫苗、脊灰滅活疫苗、乙腦滅活疫苗、甲肝滅活疫苗。

4）HIV感染母親所生兒童除非已明確未感染HIV,否則不予接種乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗、脊灰減毒活疫苗。

5）非HIV感染母親所生兒童，接種疫苗前無(wú)需常規(guī)開(kāi)展HIV篩查。如果有其他暴露風(fēng)險(xiǎn)，確診為HIV感染的，后續(xù)疫苗接種按照HIV感染兒童的接種要求。

2.非免疫規(guī)劃疫苗

非免疫規(guī)劃疫苗是對(duì)免疫規(guī)劃疫苗的一個(gè)補(bǔ)充。接種時(shí)參考《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2021）》確定的有關(guān)原則，同時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防接種工作規(guī)范、非免疫規(guī)劃疫苗使用指導(dǎo)原則（2020年版）、非免疫規(guī)劃疫苗使用技術(shù)指南（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定）和各省（自治區(qū)、直轄市）衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定的接種方案。上述文件尚未制定或未作出規(guī)定的非免疫規(guī)劃疫苗，按照疫苗說(shuō)明書(shū)使用。

結(jié)語(yǔ)：依據(jù)《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范（2020年版）》，要求及時(shí)對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童進(jìn)行母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)其母親抗病毒治療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等情況，將兒童分為高暴露風(fēng)險(xiǎn)或普通暴露風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于HIV感染母親所生的兒童、正在接受全身免疫抑制治療的兒童等這些特殊兒童的疫苗接種，此前各地有不同的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，大多是依據(jù)臨床醫(yī)生的接種經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜夜沧R(shí)。今年發(fā)布的《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2021年版）》中對(duì)這部分兒童的疫苗接種增加了說(shuō)明，為接種醫(yī)生提供了接種依據(jù)。

特殊健康狀態(tài)兒童（包括HIV感染母親所生兒童）的疫苗接種策略需要多學(xué)科會(huì)診進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需要疾控中心和接種單位與臨床專(zhuān)科合作。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)“疫苗接種評(píng)估門(mén)診”，開(kāi)設(shè)特殊健康狀態(tài)兒童接種咨詢(xún)門(mén)診。建議疾控中心協(xié)調(diào)醫(yī)院資源，培訓(xùn)相關(guān)人員，推動(dòng)和保障特殊健康狀態(tài)兒童的疫苗接種。

參考文獻(xiàn)

1.《擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃實(shí)施方案》。衛(wèi)疾控發(fā)〔2007〕305號(hào)。

2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)非免疫規(guī)劃疫苗使用指導(dǎo)原則（2020年版）的通知。國(guó)衛(wèi)辦疾控函〔2020〕977號(hào)。

3. 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2016年版）的通知。國(guó)衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2016〕52號(hào)。

4．國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明（2021年版）的通知。國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2021〕10號(hào)。

5．國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范（2020年版）的通知。國(guó)衛(wèi)辦婦幼函〔2020〕928號(hào)。

6. 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).艾滋病和艾滋病病毒感染診斷：WS293-2019[S].2019.

7. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（2020年修訂版）[S].2020.