沭政辦發(fā)〔2016〕11號

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣直有關(guān)部門，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會：

《臨沭縣城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理暫行辦法》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

臨沭縣人民政府辦公室

2016年11月10日

臨沭縣城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實《社會救助暫行辦法》、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》和《山東省社會救助辦法》，進一步完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。

第二條 堅持屬地管理、公開公平、及時便捷、救急救難的原則，與家庭自救、政府救助、慈善救助和社會捐助相結(jié)合，優(yōu)先資助困難群眾參加居民基本醫(yī)療保險，后實施醫(yī)療救助。

第二章 工作職責(zé)

第三條 醫(yī)療救助實行地方人民政府負(fù)責(zé)制，各級政府應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物質(zhì)保證，配備相應(yīng)的工作力量。

第四條 民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門要在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)加強協(xié)作配合，共同做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險的有效銜接。

縣民政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策制定、組織實施和資金發(fā)放，要做好醫(yī)療救助與慈善救助的銜接機制建設(shè)，注重發(fā)揮社會力量的專業(yè)優(yōu)勢，逐步提供形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)；建立醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的“一站式”即時結(jié)算信息平臺。

縣財政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集，根據(jù)縣民政局提供的用款計劃，經(jīng)審核后及時足額撥付，并加強對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

縣人社局負(fù)責(zé)做好困難群眾參加居民基本醫(yī)療保險的服務(wù)工作，加強醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，配合縣民政局做好基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算信息平臺的數(shù)據(jù)銜接。

縣衛(wèi)計局負(fù)責(zé)健全完善疾病應(yīng)急救助制度，加強對醫(yī)療機構(gòu)疾病應(yīng)急救助工作的監(jiān)督管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，督促落實優(yōu)惠政策。

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處與村（居）民委員會在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助的相關(guān)工作。

第三章 醫(yī)療救助對象、方式和范圍

第五條 醫(yī)療救助對象需具有臨沭縣常住戶口，主要包括：

（一）重點救助對象：臨沭縣最低生活保障（以下簡稱低保）對象、特困供養(yǎng)人員（指農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和城市三無人員）、孤兒、困境兒童；

（二）低收入救助對象：家庭人均純收入在我縣低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以內(nèi)的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者；

（三）因病致貧家庭重病患者：在提出申請之月前一年內(nèi)，家庭可支配收入扣除家庭自負(fù)醫(yī)療費用支出后，月人均可支配收入低于我縣低保邊緣家庭認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的重病患者；

（四）縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

第六條 醫(yī)療救助方式主要包括資助參加居民基本醫(yī)療保險、住院救助、門診救助、重特大疾病醫(yī)療救助和優(yōu)惠減免等方式。

第七條 對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷及單位和社會捐贈后的個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用進行救助。

第四章 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

第八條 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）資助參加居民基本醫(yī)療保險：由政府對低保對象、特困供養(yǎng)人員參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費金額予以部分或全額資助。

（二）住院救助標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度（如出院時間為當(dāng)年度最后一個月的，可延續(xù)至下一年度第一季度末；其他遇政策調(diào)整、軟件升級等情況延長時間的另行通知），重點救助對象的最高救助標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。對既是優(yōu)撫對象又是低保對象或特困供養(yǎng)人員的，按額度高的救助標(biāo)準(zhǔn)實施救助，但不重復(fù)救助。

（1）特困供養(yǎng)人員在市內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用的100%，在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用的70%，剩余醫(yī)療費用按照供養(yǎng)政策規(guī)定處理。

（2）低保對象、孤兒和困境兒童參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用的70%。定額報銷的病種按照基本醫(yī)療保險報銷金額的50%給予救助。

對因特殊情況未能參加居民基本醫(yī)療保險的重點救助對象，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，按總醫(yī)療費用的50%，參照已參加居民基本醫(yī)療保險的比例進行救助。

（3）低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者，救助起付線為個人自負(fù)醫(yī)療費用2萬元，醫(yī)療救助比例為自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用的30%，一個自然年度內(nèi)最高救助標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。

（三）門診救助標(biāo)準(zhǔn)：對參保的重點救助對象患特殊疾病（同基本醫(yī)療保險特殊門診病種），到具備診療條件的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)治療的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用給予門診救助。其中特困供養(yǎng)人員按100%的比例給予救助，其他重點救助對象按70%的比例給予救助，門診費用與住院醫(yī)療費用合并計算，年度累計救助不超過1萬元。

（四）重特大疾病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：患有重特大疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷及醫(yī)療救助救助，扣除單位和社會捐贈后，對救助對象個人剩余的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分再給予重特大疾病醫(yī)療救助。

一個自然年度內(nèi)，重點救助對象個人自負(fù)合規(guī)費用超過5000元的部分，按50%的比例給予救助，最高救助2萬元；低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者累計個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元的部分，按30%的比例給予救助，最高救助1萬元。

（五）優(yōu)惠減免：鼓勵醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)對重點救助對象的門診掛號費、治療費、檢查費、住院床位費、手術(shù)費給予適當(dāng)減免，減免的費用應(yīng)在總醫(yī)療費用中予以扣除。

第九條 救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助資金籌集情況、人均醫(yī)療費用支出等狀況不斷調(diào)整并公布。

第五章 醫(yī)療救助程序

第十條 重點救助對象在臨沭縣域內(nèi)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，按規(guī)定由政府給予醫(yī)療救助的部分，由醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算，只需繳納個人自負(fù)費用即可。

低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者申請醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助的，屬于鎮(zhèn)（街道）管理的按照個人申請→鎮(zhèn)（街道）審核公示→縣民政局審批的程序辦理；屬于單位管理的按照個人申請→業(yè)務(wù)主管局審核公示→縣民政局審批的程序辦理。

辦理時需提供以下材料：1、個人書面申請；2、居民身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；3、醫(yī)院的診斷證明、住院憑證；4、當(dāng)年度醫(yī)療保險結(jié)算單、大病保險補償費用單據(jù)及商業(yè)保險機構(gòu)報銷憑證原件；5、單位或社會捐助情況；6、家庭成員收入證明；7、縣民政局需要提供的其他材料等。

對符合醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助條件無民事行為能力的居民，所在村居、單位或主管部門應(yīng)當(dāng)協(xié)助其辦理有關(guān)手續(xù)。

第十一條 重點救助對象到非醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)和縣域外醫(yī)療機構(gòu)治療的，符合醫(yī)療救助規(guī)定的，先由個人墊付，治療結(jié)束后提供醫(yī)療救助需要的材料，到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院直接辦理，最遲應(yīng)于次年3月底以前上報，逾期不予受理，確因特殊原因延誤的可申請其他救助。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)

第十二條 根據(jù)困難群眾的醫(yī)療需求，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則，確定以下醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)：臨沭縣人民醫(yī)院、臨沭縣中醫(yī)院、臨沭縣婦幼保健院、臨沭縣結(jié)防所、臨沭縣皮防站、臨沭街道衛(wèi)生院、青云鎮(zhèn)衛(wèi)生院、青云鎮(zhèn)白旄中心衛(wèi)生院、鄭山街道衛(wèi)生院、鄭山街道南古衛(wèi)生院、大興鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、玉山鎮(zhèn)玉山衛(wèi)生院、玉山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、曹莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、店頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、石門鎮(zhèn)衛(wèi)生院、蛟龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第七章 醫(yī)療救助資金的籌措、撥付及監(jiān)管

第十三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金來源：

（一）上級撥付用于醫(yī)療救助的專項資金；

（二）每年財政預(yù)算安排的醫(yī)療救助專項資金；

（三）福彩公益金、社會捐助、慈善捐助中的部分資金；

（四）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

第十四條 建立醫(yī)療救助基金籌集撥付平臺。各級財政預(yù)算安排、福利彩票公益金、社會捐助、慈善捐助等多渠道籌集的醫(yī)療救助資金，實行專帳管理，專款專用，任何單位和個人不得從基金中提取管理費或列支其他費用。

第十五條 用于資助特困供養(yǎng)人員、低保對象等參加居民基本醫(yī)療保險的補助資金，由縣財政局根據(jù)縣民政局審核認(rèn)定的資助居民基本醫(yī)療保險人數(shù)和補助標(biāo)準(zhǔn)進行撥付。

第十六條 對符合條件的重點救助對象的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定由政府給予醫(yī)療救助的部分，由醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)先予墊付，墊付有困難的，縣財政局可采取預(yù)撥部分資金等方式幫助解決。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每季度向縣民政局報送醫(yī)療救助資金支出表，縣民政局審查匯總后送縣財政局，縣財政局審核后，及時、足額將資金撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)。

對未經(jīng)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助申請，縣民政局要按程序辦理，將審核確定后的醫(yī)療救助匯總表，定期報送縣財政局，經(jīng)縣財政局復(fù)核后，通過社會化方式發(fā)放到個人。

第十七條 縣民政局應(yīng)與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會同縣財政局、縣人社局、縣衛(wèi)計局等部門及商業(yè)保險機構(gòu)做好對醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。

第十八條 對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)資格，依法追究單位和個人責(zé)任，并在醫(yī)療救助資金中予以扣還。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對出具虛假證明材料的單位和個人，按法律法規(guī)規(guī)定處理。

第十九條 醫(yī)療救助工作接受社會監(jiān)督，縣民政局應(yīng)當(dāng)公開醫(yī)療救助政策、救助標(biāo)準(zhǔn)、辦事程序等，建立醫(yī)療救助公示制度，設(shè)立并公開咨詢監(jiān)督電話，認(rèn)真調(diào)查、及時處理群眾舉報、投訴。

第八章 法律責(zé)任

第二十條 醫(yī)療救助工作管理人員有下列行為的，應(yīng)當(dāng)給予批評或處分；情節(jié)嚴(yán)重的，交有關(guān)部門依法處理：

（一）敷衍塞責(zé)，對符合醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)困難居民不予救助或者故意推遲救助的；

（二）徇私舞弊，對不符合醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)居民給予救助或者擅自提高救助標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）幫助他人騙取醫(yī)療救助或者貪污、挪用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的等。

第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)弄虛作假，幫助救助對象騙取救助資金的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并追究單位和個人責(zé)任。

實行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對救助對象身份，對冒名頂替人員產(chǎn)生的診療費用，醫(yī)療救助資金不予結(jié)算。

第二十二條 申請人有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實不予救助，對騙取的醫(yī)療救助資金如數(shù)追回；情節(jié)嚴(yán)重的，交有關(guān)部門依法處理。

嚴(yán)重干擾管理機關(guān)正常工作秩序、侵犯工作人員合法權(quán)利的，由有關(guān)部門追究法律責(zé)任。

第九章 附則

第二十三條 本暫行辦法自2016年12月1日起實施，有效期至2017年12月30日。