為進(jìn)一步深化醫(yī)改，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和服務(wù)理念，構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室“健康守門人”作用，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)基層函〔2017〕164號）文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，達(dá)到減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)群眾獲得感，促進(jìn)基層首診和分級診療，逐步構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)新秩序。

二、目的和意義

通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動基層衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，不斷延伸和深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，逐步建立基層首診、分級診療的服務(wù)新模式，促進(jìn)家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)保費(fèi)用的雙重守門人的格局逐步形成。

三、工作原則

（一）以維護(hù)居民健康為核心。堅(jiān)持以人為本，對服務(wù)居民進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要以重點(diǎn)人群為主，逐步擴(kuò)展到普通人群。

（二）以規(guī)范簽約服務(wù)為重點(diǎn)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。

（三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，加強(qiáng)責(zé)任心，提高服務(wù)水平。引導(dǎo)居民自愿簽約，做好居民隱私保護(hù)。 

四、工作目標(biāo)

力爭實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到50%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭和65歲及以上老年人簽約服務(wù)全覆蓋。簽約居民滿意度達(dá)到100%。今后逐年增加，到2023年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制基本建立，簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

五、工作內(nèi)容

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的定義。

家庭醫(yī)生以注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（含鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。

（二）簽約家庭醫(yī)生的條件。

1、簽約醫(yī)生一般應(yīng)為在職注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、（助理）醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

2、掌握大多數(shù)常見病、慢性病、多發(fā)病的診療技術(shù)。

3、具備健康管理的基本知識。

4、具有良好的協(xié)作精神、溝通能力和團(tuán)隊(duì)意識。

（三）服務(wù)主體。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。根據(jù)實(shí)際情況，衛(wèi)生院成立由全科醫(yī)生或具備能力的醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥師、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成若干個“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”作為服務(wù)主體，簽約家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。原則上每個服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600-800戶，服務(wù)人口數(shù)在2000人左右。

（四）服務(wù)對象。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向轄區(qū)常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，優(yōu)先簽約65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭等重點(diǎn)人群。

（五）簽約方式。

以轄區(qū)內(nèi)居民個人為簽約單位，遵循“自愿簽約，雙向選擇”為原則，實(shí)行片域化簽約管理，以書面簽約為依據(jù)。同時簽約居民可以跨區(qū)域選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（六）服務(wù)內(nèi)容。

家庭醫(yī)生以居民健康管理為基礎(chǔ)，以提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，以滿足病人個性化需求為導(dǎo)向，制定切實(shí)可行的服務(wù)包，按照簽約服務(wù)包內(nèi)容開展履約服務(wù)。

1、基礎(chǔ)包、初級包（免費(fèi)）

1）為簽約居民建立健康檔案，實(shí)行動態(tài)管理和更新，利用健康檔案提供查閱診療記錄和咨詢預(yù)約服務(wù)。每年進(jìn)行 1次全面的身體健康狀況評估，并根據(jù)健康評估狀況結(jié)果，為簽約居民量體制訂1份目標(biāo)明確、操作性強(qiáng)的個性化的年度健康計(jì)劃。提供國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

2）為發(fā)生疾病的簽約居民提供基本醫(yī)療(常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等)，綜合利用中醫(yī)手段，提供中醫(yī)治未病服務(wù)。簽約居民患病后，先由簽約團(tuán)隊(duì)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生對發(fā)生的疾病進(jìn)行初步診斷及治療，如不能有效處理，鄉(xiāng)村醫(yī)生將為患者聯(lián)系簽約團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生協(xié)助將患者轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院進(jìn)行診治，如病情較為嚴(yán)重，簽約團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生將協(xié)助患者轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院，進(jìn)行確診并治療。

3）為簽約居民中準(zhǔn)備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒進(jìn)行孕前指導(dǎo)、住院分娩指導(dǎo)、產(chǎn)后訪視、新生兒訪視、兒童健康管理，及重大公共衛(wèi)生服務(wù)（農(nóng)村婦女葉酸補(bǔ)服、農(nóng)村婦女“兩癌”免費(fèi)檢查、預(yù)防艾滋病梅毒乙肝項(xiàng)目）。

2、個性化服務(wù)包（付費(fèi)）

在基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，根據(jù)簽約居民需求，增加開展以重點(diǎn)人群健康管理為主要內(nèi)容的個性化服務(wù)，包括：中級包、高級包、健康包、貴賓包。

3、特需服務(wù)（付費(fèi)）

簽約居民臨時提出申請相關(guān)上門服務(wù)需求的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，經(jīng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)判定，屬于診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的患者。居民家庭環(huán)境適宜開展相關(guān)服務(wù)的，提供上門服務(wù)。開展此類服務(wù)時，甲方和乙方應(yīng)另行訂立臨時補(bǔ)充協(xié)議，明確服務(wù)具體內(nèi)容和有關(guān)事項(xiàng)。上門服務(wù)屬特需項(xiàng)目，按照本地適時物價政策規(guī)定，由甲乙雙方根據(jù)公示的價格，協(xié)商一致后收費(fèi)。

服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均報(bào)縣衛(wèi)健局及物價局備案。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)隨簽約服務(wù)內(nèi)容，簽約居民結(jié)構(gòu)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)而調(diào)整，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。

（七）明確簽約的優(yōu)惠待遇

居民簽約后在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥等方面可享受差異化的待遇：

1、就醫(yī)方面。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將主動完善服務(wù)模式，按照協(xié)議內(nèi)容為簽約居民提供全方位多形式的服務(wù)。簽約居民需要轉(zhuǎn)診時，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給予就醫(yī)指導(dǎo)或協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)優(yōu)先就診和住院。

2、診療優(yōu)惠。居民簽約期內(nèi)在衛(wèi)生院就診時，免除一般診療費(fèi)，減免門診就診輔助檢查個人自付部分10%，全年個人優(yōu)惠總額最高300元。在衛(wèi)生院住院治療的簽約患者，出院醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷后，對個人自付費(fèi)用給予減免10%。

3、慢病管理方面。指導(dǎo)并協(xié)助慢性病患者辦理慢性病管理卡；對已辦理慢性病管理卡的患者常用治療藥物（23種）醫(yī)保給予100%報(bào)銷；對行動不便或確有需要的居民可代為取藥。

4、簽約優(yōu)惠。對于健康管理依從性高、連續(xù)簽約或長期簽約的居民，簽約付費(fèi)給予相應(yīng)比例優(yōu)惠。

（八）統(tǒng)一簽約服務(wù)模式

引導(dǎo)居民在自愿的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生院可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方式與居民簽約。

1.統(tǒng)一簽約方式。服務(wù)團(tuán)隊(duì)以簽約家庭醫(yī)生為代表，簽約對象以個人為單位，憑身份證或居住證，與自主選擇的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。

2.統(tǒng)一服務(wù)約定。制定統(tǒng)一的簽約服務(wù)協(xié)議書，明確具體服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償政策，并報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局及物價局備案。簽約期限以年為單位，簽約期內(nèi)，若甲方未履行約定服務(wù)承諾，乙方主動要求退約或改簽的，需經(jīng)雙方簽字確認(rèn)終止服務(wù)協(xié)議；協(xié)議到期居民可以續(xù)約、終止或另選簽約，居民不提出續(xù)約要求，視為自動解約。

3、協(xié)議一式兩份，衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約家庭各執(zhí)一份。

六、工作步驟

（一）制定方案。衛(wèi)生院結(jié)合實(shí)際，制定出家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案，組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，可以先行小范圍試點(diǎn)、然后逐步擴(kuò)大覆蓋面直至全覆蓋。

（二）宣傳發(fā)動。召開動員部署大會，做好工作安排部署，營造良好簽約服務(wù)氛圍，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過查體、發(fā)放服務(wù)手冊、制作展板、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)、上門宣傳等多種方式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對居民健康的促進(jìn)作用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。

（三）組織實(shí)施。按照方案要求，分工落實(shí)，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要根據(jù)簽約內(nèi)容認(rèn)真履約，規(guī)范提供服務(wù)，做好相應(yīng)記錄。

七、保障機(jī)制

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由院長為組長，副院長為副組長，相關(guān)科室和人員為成員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)工作指導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)的各種問題，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長一段時間深化基層衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來抓。

（二）建立并完善工作機(jī)制。積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約工作開展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績效考核及獎勵性績效工資分配辦法中。

（三）經(jīng)費(fèi)保障。將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生考核范圍，同時積極探索建立包括簽約對象數(shù)量、簽約服務(wù)率、居民滿意度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等多指標(biāo)的量效評估體系。

（四）探索技術(shù)支撐機(jī)制。要加強(qiáng)與上級醫(yī)院的溝通，加大與上級醫(yī)院在影像、心電、檢驗(yàn)、病理等診斷方面的合作力度，以及時解決群眾的診療難題。

（五）健全信息支持機(jī)制。加快建設(shè)以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生簽約為核心的信息化工作平臺，并與就診系統(tǒng)相銜接，實(shí)現(xiàn)簽約群眾就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實(shí)現(xiàn)患者全程轉(zhuǎn)診和疾病治療流程有效管理；積極利用互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等加強(qiáng)二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)交流與業(yè)務(wù)指導(dǎo)；通過微信公眾號、智能客戶端等搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，增強(qiáng)簽約居民的獲得感。