為進一步提高合作醫院患者的治療管理水平和醫療資源利用效率，體現分級診治的原則，經甲乙雙方協商決定，建立雙向轉診關系。為了規范各自行為，現簽定協議如下：

甲方衛生服務機構：

乙方上轉醫療機構：

一、甲方（衛生服務機構）責任

1、醫生要熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格,協助和指導病人選擇合適的專家和檢查項目；

2、遇有符合轉診指征的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉診至協議醫院，不得索取任何費用；

3、危急重癥患者轉診時必須謹慎，應第一時間就地搶救處理，轉院時需派專人護送，并向接診醫生說明病人病情并提供相關的檢查、治療資料；

4、遇有職業病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫療機構或有相應專業的綜合醫院；

5、遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定，將各類傳染病人轉至傳染病定點收治醫院并按規定上報疫情；

6、上轉病人要填寫《雙向轉診（轉出）單》，詳細填寫患者的基本情況、診療用藥情況，由經治醫師簽字并加蓋公章；

7、對上級醫院轉回衛生服務機構進行后續治療和康復的患者，做好相關銜接工作。

二、乙方（醫療機構）責任

1、指定專人具體負責雙向轉診工作，專線電話號碼實行24小時連續服務，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；

2、對衛生服務機構轉來的病人要認真進行登記，并安排專人及時將患者送至病區或門診；

3、對衛生服務機構轉來的患者實行優先就診、檢查、交費、取藥，優先安排住院手術。對衛生服務機構轉診來的患者無特殊情況不作不必要的重復檢查，實行“一單通”等資源共享，根據病情合理檢查；

4、對衛生服務機構提供及時的會診或急會診，協助甲方處理疑難病癥；

5、對康復期、診斷明確且病情穩等符合下轉條件的患者應及時轉回衛生服務機構，下轉病人時，填寫《雙向轉診（回轉）單》，向衛生服務機構提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查，轉回衛生服務機構后續的治療、康復方案及診治醫生名、聯系方式等材料，提供后續治療和康復的業務指導以及必要的跟蹤服務，加蓋公章（或診斷專用章）后轉回原衛生服務機構，進行下一步的康復治療。

6、將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優惠政策編輯印成冊，發至醫生手中，方便衛生服務機構醫生轉診。積極為衛生服務機構提供技術支持，幫助解決技術難題，有些檢驗項目，患者前往醫院又有困難的，機構可按要求留取標本，送往乙方進行檢驗。

7、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，主管衛生局一份。

8、本協議有效期： 年 月 日至 年 月 日

甲方（蓋章） 乙方（蓋章）

甲方簽名： 乙方簽名：

時間： 年 月 日