老年人服務包內容：

為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作（刪除）。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。（二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。（刪除）1.為乙方每年集中時間段開展一次老年人免費查體2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。6.免費查體反饋報告由家庭醫生發放。（三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。

高血壓人群服務包

為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。 （二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。（三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。

糖尿病人群服務包

（一）為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。（二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。（三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。

貧困人口服務包

（一）為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。（二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。1.每年為乙方提供一次免費查體并及時由家庭醫生反饋給本人2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。 （三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。

計特家庭服務包

（一）為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。（二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。（三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。

孕產婦服務包

0-6歲兒童服務包

貧困家庭服務包

冠心病服務包

（一）為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。 （二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。（三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。

腦卒中服務包

（一）為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康評估，對簽約人群年度體檢情況，逐一進行綜合健康評估，并將體檢結果和評估反饋給本人或者家屬。3.根據乙方實際情況制定健康管理方案，根據簽約人群身體狀況、家庭情況、生活方式、用藥情況等，制定個性化健康管理方案。4.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。5.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。6.對重點人群開展隨訪，隨訪根據分級情況進行，一級的每季度隨訪一次，二級的每兩個月隨訪一次，三級的每月隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。（二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。2.提供慢性病長處方政策服務，優先保證用藥,指導合理用藥。3.協助預約上級醫院專家門診。4.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。5.對出院患者于一周內進行入戶回訪。（三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。

殘疾人服務包

嚴重精神障礙服務包

肺結核服務包

一般人群服務包

（一）為乙方提供公共衛生服務1.建立健康檔案，并根據隨訪和診療情況進行記錄和更新。2.開展健康管理和健康教育，發放健康教育宣傳資料，進行健康生活方式等日常健康指導，提高自我保健意識和能力。3.開展疾病預防服務，做好常見病、多發病預防工作；做好葉酸發放、兩癌篩查、產前篩查、國家免費孕前優生檢查等工作。4.對普通人群以家庭為單位開展隨訪，每季度隨訪一次。隨訪采取面對面的形式，實現簽約人群的全覆蓋。（二）為乙方提供基本醫療服務1.實行門診預約服務制度，幫助提供選擇適宜的就醫途徑，提供轉診服務。2.協助預約上級醫院專家門診。3.協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務。4.對出院患者于一周內進行入戶回訪。 （三）為乙方提供個性化服務1.對于行動不便就醫困難等有特需服務的居民，根據醫師診斷及患者需求增加服務項目。2.依據有關規定并保障醫療安全的前提下，家庭醫生團隊能力范圍內，經雙方同意，可提供家庭病床等服務。3.根據居民個體差異化需求，提供個性化醫療服務。 （四）保障乙方及時獲得簽約服務1.甲方應按照簽約服務約定的時間和頻次為乙方提供服務。2.因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積極協調其他家庭醫生承擔。