沭醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號

各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《2022年度臨沭縣居民基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

臨沭縣醫(yī)療保障局

2022年8月31日

2022年度臨沭縣居民基本醫(yī)療保險付費

總額控制方案

為進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，確保居民醫(yī)保基金安全運行，根據(jù)市醫(yī)保局、市財政局和市稅務(wù)局《關(guān)于印發(fā)臨沂市基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作方案的通知》臨醫(yī)保發(fā)〔2019〕83號文件)、市醫(yī)保局市財政局《關(guān)于貫徹落實魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕109號文件進一步規(guī)范醫(yī)保基金總額控制和醫(yī)保費用支付的通知》(臨醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號文件)、市醫(yī)保局《關(guān)于調(diào)整和完善醫(yī)保基金總額控制管理的通知》(臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕17號)及相關(guān)政策要求，結(jié)合我縣工作實際，制定2022年度全縣居民基本醫(yī)療保險付費總額控制方案。

一、適用范圍及時間

在2022年度內(nèi)對在我縣區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的全市參保居民聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算住院統(tǒng)籌費用、門診慢特病統(tǒng)籌費用和普通門診統(tǒng)籌費用實行總額控制。參保居民在一體化管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用由其所屬鎮(zhèn)街衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，納入總額控制范圍。

二、醫(yī)保基金預(yù)算收入及支出

在市醫(yī)保局2022年度分配我縣可用醫(yī)保基金額度內(nèi)，結(jié)合我縣區(qū)醫(yī)保基金結(jié)算、支付等實際，科學(xué)合理地安排我縣居民醫(yī)保基金，預(yù)留定點藥店門診慢特病統(tǒng)籌費用、居民基本醫(yī)保意外傷害項目委托經(jīng)辦費用、核酸檢測費用以及定點醫(yī)療機構(gòu)零星手工報銷等資金后，統(tǒng)籌分配納入總額控制管理資金。根據(jù)我縣定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的全市參保居民統(tǒng)籌費用情況(市內(nèi)不區(qū)分本縣區(qū)、外縣區(qū))，按照全市總額控制實施方案，科學(xué)合理地確定我縣定點醫(yī)療機構(gòu)年度總控額度。我縣定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的市內(nèi)其他縣區(qū)參保居民統(tǒng)籌費用，只與我縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行對賬、結(jié)算和撥付。

三、年度總控額度測算

（一）總額控制指標測算依據(jù)。根據(jù)近兩年全市參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)直報統(tǒng)籌費用情況，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)各方面因素，重點考慮費用指標因素、醫(yī)療機構(gòu)類別因素、協(xié)議履行因素以及醫(yī)保改革政策因素。

（二）總額控制指標計算方法。某定點醫(yī)療機構(gòu)年度居民醫(yī)保統(tǒng)籌費用總控指標=總控額度基數(shù)×(1+綜合調(diào)整系數(shù))。總控基數(shù)包括住院統(tǒng)籌費用總控基數(shù)和門診慢特病統(tǒng)籌費用總控基數(shù)兩部分，綜合調(diào)整系數(shù)合并住院和門診慢特病的相關(guān)指標一并計算。

1.總控額度基數(shù)。總控額度基數(shù)=住院統(tǒng)籌費用總控基數(shù)+門診慢特病統(tǒng)籌費用總控基數(shù)（可在基數(shù)中扣除年度不合理超支部分）。

(1)住院統(tǒng)籌費用總控基數(shù)=(本院前兩年次均住院統(tǒng)籌費用的平均數(shù)×前兩年全市參保居民住院報銷總?cè)舜蔚钠骄鶖?shù))×50%+(本院前兩年住院總控額度的平均數(shù))×50%。

(2)門診慢特病統(tǒng)籌費用總控基數(shù)=本院上年度實際發(fā)生門診慢特病統(tǒng)籌費用×70%+本院前年度實際發(fā)生門診慢特病統(tǒng)籌費用×30%。

2.綜合調(diào)整系數(shù)。綜合調(diào)整系數(shù)，用字母N來表示，原則上綜合調(diào)整系數(shù)的增長幅度要低于醫(yī)保基金預(yù)算支出的增長幅度，一般控制在8%以內(nèi)。

綜合調(diào)整系數(shù)N，按照區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別，同級同組分類進行測算，同時結(jié)合不同定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)實際，區(qū)分綜合或者專科類的醫(yī)療機構(gòu)進行測算。綜合調(diào)整系數(shù)的評分主要依據(jù)：住院人次、次均住院費用、平均住院日、人次人頭比、政策范圍內(nèi)費用占比、政策報銷比、實際報銷比、次均門診慢特病統(tǒng)籌費用、門診慢特病實際報銷比等指標的增減變化情況，定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核、違規(guī)處理處罰等醫(yī)保基金使用管理情況以及藥品耗材招標采購政策執(zhí)行等醫(yī)保改革政策落實情況進行綜合評定。

(三)普通門診統(tǒng)籌費用總額控制測算。根據(jù)近兩年各個定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌支出情況，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的參保居民數(shù)量、就診人次、次均普通門診統(tǒng)籌支出等指標予以確定，不得超過本縣普通門診統(tǒng)籌費用年度可用資金限額。實行一體化管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的年度普通門診統(tǒng)籌費用總控額度納入其所屬鎮(zhèn)街衛(wèi)生院進行測算。

(四)統(tǒng)一提取總額控制測算數(shù)據(jù)。總額控制測算所需要的定點醫(yī)療機構(gòu)各項數(shù)據(jù)，由市醫(yī)保局提供或按照自然年度統(tǒng)一從醫(yī)保信息系統(tǒng)中提取，或由縣醫(yī)保局根據(jù)監(jiān)管、考核情況確定。相關(guān)數(shù)據(jù)如與定點醫(yī)療機構(gòu)本身統(tǒng)計數(shù)據(jù)有差異的，以醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準。

四、醫(yī)保基金總額目標控制與管理

（一）嚴格按照上級相關(guān)政策，核算我縣區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額（含住院、門診慢特病、普通門診）。

（二）年度預(yù)付總額基金實行“按月?lián)芨叮杲K統(tǒng)算”的方式支付，預(yù)付總額平均分解到月。以上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)每月基金使用情況為基礎(chǔ)，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)月基金支出占比核定2022年各定點醫(yī)院每月基金使用額度。

五、費用結(jié)算與統(tǒng)算

對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷費用實行每月結(jié)算、年終統(tǒng)算制度。

（一）每月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)月度申報的醫(yī)療報銷費用，在月度結(jié)算指標之內(nèi)的，據(jù)實結(jié)算，預(yù)付額度結(jié)余部分可沖抵其他月份超支數(shù)額；超出月份預(yù)付指標的，按月份預(yù)付指標撥付，超支部分暫緩支付，到年終統(tǒng)算時再予審核。因某些特殊原因不能即時結(jié)算，需參保患者攜帶相關(guān)材料回鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機構(gòu)手工報銷的醫(yī)療報銷費用支出，臨時未納入收治定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標。

（二）年終統(tǒng)算。定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際發(fā)生醫(yī)療費用未超過總額控制指標的，總額控制指標結(jié)余部分按照70%留給定點醫(yī)療機構(gòu)使用。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院總額控制指標結(jié)余的，可在縣內(nèi)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。2022年各定點醫(yī)療機構(gòu)超總額預(yù)付部分不納入下一年度總額預(yù)付核算范圍。

定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際發(fā)生醫(yī)療報銷費用超過總額控制指標的，原則上應(yīng)承擔主要責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)超出預(yù)付總額部分按照不同比例承擔：合理超支10%以內(nèi)部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔70%，醫(yī)保基金分擔30%；超出總額控制指標10%以上部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)全部承擔。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院總體超出預(yù)付總額數(shù)，超支部分由超支的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院按照相應(yīng)比例承擔。對醫(yī)院改擴建、發(fā)生重大政策調(diào)整、重大疫情或突發(fā)事件以及醫(yī)療服務(wù)價格大幅調(diào)整、定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議等特殊情況，需調(diào)整總額控制指標的，在年終統(tǒng)算方案中予以考慮。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。各定點醫(yī)療機構(gòu)一把手作為實施總額預(yù)付管理的主要責(zé)任人，要進一步完善領(lǐng)導(dǎo)管理機制和責(zé)任追究制，確保付費總額控制工作順利推進。要結(jié)合本單位實際，科學(xué)合理規(guī)劃基金使用方案，確保醫(yī)保基金發(fā)揮最大的社會效益。要落實崗位責(zé)任制和責(zé)任追究制，對違反居民醫(yī)保費用控制規(guī)定的行為，嚴肅處理并追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

（二）強化考核。醫(yī)療保障部門將考核情況與下一年度預(yù)付總額調(diào)整相掛鉤。全年醫(yī)保工作考核成績好的定點醫(yī)院，在下一年度正常預(yù)付總額的基礎(chǔ)上適當予以增加，考核結(jié)果較差的定點醫(yī)院，下一年度預(yù)付總額予以適當從緊確定。

（三）嚴格監(jiān)管。持續(xù)加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督檢查和管理，加大不定期檢查、隨機抽查或暗訪的頻次和力度，嚴肅查處違規(guī)違約行為，嚴控醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)保基金運行安全。各級定點醫(yī)院應(yīng)采取更加有力的控費措施，承擔合理使用基金的主體責(zé)任，嚴格規(guī)范診療行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不得發(fā)生以控制總額超標為由要求患者提前出院或分解住院、推諉拒收病人、降低服務(wù)標準、增加個人負擔、擅自停止報銷等侵害參保患者利益的行為發(fā)生。

（四）加強基金管理。要加強運行分析，準確掌握住院病人流向、醫(yī)療機構(gòu)補償資金流向、基金支出等變化情況，確保居民醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。各定點醫(yī)療機構(gòu)要認真落實總額預(yù)付的各項政策規(guī)定，嚴格出入院標準、收費標準，保證醫(yī)保基金的安全合理使用。

附件：2022年臨沭縣居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額（含住院、門診慢特病、普通門診）分配表