一、醫保報銷核心須知（面向參保人）

（一）適用范圍

1.臨沂市職工醫保、居民醫保參保人員，在本院（醫保定點醫療機構）發生的住院、普通門診、門診慢特病費用，符合醫保藥品、診療項目、醫療服務設施三個目錄范圍，按政策報銷。

2.不予報銷情形：非醫保定點機構費用、目錄外自費項目、第三方責任（工傷、交通事故等）、美容整形、健康體檢等。

（二）報銷必備前提

1.參保狀態正常：職工醫保連續繳費，斷繳次月暫停待遇；居民醫保每年繳費，未在集中繳費期參保或者未連續參保的人員設置3個月等待期，等待期發生費用不予報銷。

2.定點就醫：本院為醫保定點，可直接結算；異地就醫按規定備案。

3.有效憑證：就醫需持社會保障卡或醫保電子憑證（國家醫保服務平臺 APP / 微信 / 支付寶申領）。

（三）異地就醫

1.省內異地：無需備案，直接結算。

2.跨省異地：提前備案（線上：臨沂便民醫保小程序 / 國家醫保服務平臺 APP；線下：醫保窗口），備案后直接結算；未備案無法報銷。

二、醫保報銷全流程

（一）住院報銷（直接結算?一站式）

1.入院登記（必辦）

辦理住院時，到住院部醫保窗口出示社保卡 / 醫保電子憑證 + 身份證，明確 “醫保住院”，完成醫保登記。

未及時登記需在入院24 小時內補辦，逾期影響直接結算。

2.住院診療

使用自費項目/耗材，醫院提前告知并簽署《自費項目知情同意書》。

3.出院結算

出院當日，持住院押金單、醫保憑證、出院記錄、參保身份確認單到住院結算窗口辦理。

系統自動核算：總費用 - 醫保報銷 = 個人自付，直接支付個人部分，完成結算。

領取：住院發票、費用總清單、醫保結算單（妥善留存）。

門診報銷（直接結算?即時辦）

1.門診收款掛號就診。

2.就診：告知醫生 “醫保就診”，開具醫保內處方 / 檢查單。

3.繳費結算：持醫保卡或電子醫保憑證到收款室報銷，僅付個人自付部分，領取發票。

三、報銷辦理地點（本院）

（一）西門收款室（核心辦理點）

位置：醫院門診樓1樓西門收款室窗口（夜間北門1樓住院處窗口）

業務范圍：醫保登記、住院 / 門診結算、慢特病結算、異地就醫備案咨詢、醫保政策解答等。

聯系電話：0539-2109118（本院收款室）；0539-2107009（醫保辦）

四、參保人辦理指引（避坑提示）

（一）就醫前準備

確認參保狀態正常，無斷繳、凍結；提前激活醫保電子憑證，方便就醫。

明確本院為醫保定點，避免非定點就醫導致自費。

（二）就醫中注意

入院/就診主動告知醫保身份，及時完成醫保登記，切勿默認自費。

目錄外自費項目務必簽署知情同意書，避免后續糾紛。

（三）結算后事項

直接結算后，核對結算單金額，有疑問當場到收款室窗口復核。

嚴禁冒名就醫、偽造票據、套取醫保基金，違者暫停醫保待遇、追究法律責任。

（四）常見問題咨詢渠道

本院院收款室窗口（現場咨詢，優先解決 電話0539-2109118）

醫保辦服務電話：0539-2109007（工作日8:00-11:30，14:00-17:00）